Può cancro colorettale metastatico Be Pagina 2 di 3 curate, possono metastasi ossee essere curate.

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La chemioterapia sistemica

chemioterapia neoadiuvante

Fino al 20% al 30% dei pazienti con mCRC fegato limitata può avere la malattia potenzialmente resecabile al momento della presentazione iniziale. Tuttavia, poiché una grande proporzione di pazienti esperienza recidiva della malattia sia nel fegato o per via sistemica, la chemioterapia è stato integrato nella loro cura up-front di migliorare il potenziale beneficio di un intervento chirurgico.

L’Organizzazione Europea per la Ricerca e Cura del Cancro (EORTC) randomizzato di fase III 40983 utilizzo indagato della chemioterapia FOLFOX4 perioperatoria in pazienti con un massimo di quattro metastasi epatiche resecabili. In questo studio, i pazienti sono stati randomizzati a sola chirurgia o di ricevere 6 cicli di FOLFOX4 prima dell’intervento chirurgico e 6 cicli di FOLFOX4 dopo l’intervento chirurgico. [33] Il tasso di risposta globale è stata del 43% nei pazienti trattati con chemioterapia. Da segnalare, l’intervento chirurgico è stato eseguito nel 83% dei pazienti randomizzati alla chemioterapia e nel 84% dei pazienti randomizzati a sola chirurgia, fornire la prova che l’uso della chemioterapia iniziale non ha compromesso la capacità dei pazienti di sottoporsi a resezione chirurgica. Mentre vi è stato un aumento del rischio di complicanze post-operatorie in pazienti sottoposti a chemioterapia neoadiuvante, questi eventi erano reversibili e non associati ad un aumentato rischio di mortalità. Quando l’intero gruppo di pazienti randomizzati è stato considerato, un aumento del 7,3% in termini di sopravvivenza libera da progressione (PFS) a 3 anni è stato osservato nei pazienti sottoposti a chemioterapia, anche se questa differenza non ha raggiunto la significatività statistica. Tuttavia, nel gruppo di pazienti sottoposti a resezione chirurgica, un miglioramento significativo 9,2% in 3 anni PFS è stato, infatti, osservato.

La chemioterapia neoadiuvante può essere associata a completa scomparsa di alcune o di tutte le metastasi epatiche su studi di imaging (circa il 18% dei tumori scomparirà completamente). [35] risposta completa patologica è associata ad un alto tasso di cura a lungo termine dopo la resezione chirurgica (sopravvivenza a 5 anni del 79%). [36] esiste Polemica per quanto riguarda la necessità di asportare i pazienti con le risposte radiografiche complete, per ottenere la cura a lungo termine. Fino al 70% di questi siti di risposta radiografica completa sono associati con risposta completa patologica o mancata ripresentarsi a questi siti. [36,37] Il restante 30% dei pazienti sono a rischio di recidiva della malattia, se la resezione non viene eseguita. Così, la terapia curativa dovrebbe includere la resezione di queste regioni, anche se il potenziale rischio di recidiva della malattia in altri siti devono essere prese in considerazione.

terapia di conversione

La maggior parte dei pazienti presenta con metastasi epatiche da CRC che non resecabile o non resecabile in modo ottimale in base alla loro dimensione, il numero, o la posizione al momento della valutazione iniziale. In questa impostazione, terapia di conversione è utilizzato in pazienti adeguatamente selezionati. L’obiettivo primario, quindi, è sul raggiungimento ridimensionamento della malattia metastatica che è sufficiente per consentire la resezione chirurgica da eseguire, ma non con l’obiettivo di ottenere una risposta completa o massima.

Adam e colleghi in Francia hanno avuto la più grande esperienza in questo settore fino ad oggi, e il loro lavoro ha fornito importanti conoscenze sul ruolo potenziale della terapia di conversione. [38-40] Nella loro serie originale di 701 pazienti con metastasi epatiche inizialmente non operabili, trattamento con la chemioterapia a base di oxaliplatino comportato il ridimensionamento in quasi il 15% dei pazienti, e la successiva chirurgia. Sulla base di 5 anni di follow-up dopo l’intervento chirurgico, il 22% dei pazienti non aveva alcuna evidenza di malattia residua o ricorrente. Quando stratificati in base alle ragioni di fondo per resecabilità iniziale, la sopravvivenza a 5 anni i tassi (OS) sono stati il ​​60% per i pazienti con tumori di grandi dimensioni, il 49% per quelli con tumori poco situati, e il 34% per i pazienti con tumori multinodulari. In una serie ampliata di 1439 pazienti trattati con una più ampia gamma di chemioterapia citotossica, il tasso di conversione è stato del 12,5%, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 33%.

TAVOLO 2

Selezionare Prove di reporting Conversione di resecabile metastatico CRC per resecabile malattia metastatica

C’è un citotossica regime ottimale di chemioterapia per la terapia di conversione? Fino ad oggi, c’è stata una significativa assenza di studi randomizzati confrontando direttamente i vari regimi di chemioterapia nei pazienti con malattia epatica limitata. Nella revisione della letteratura, risulta che i regimi irinotecan e oxaliplatino basato producono circa lo stesso tasso di conversione, dell’ordine del 20% al 30%. Mentre FOLFOXIRI sembra generare tassi di conversione più elevati, nel range 40% al 60%, e superiore R0 resezione chirurgica, questo regime di trattamento è chiaramente associata ad un aumento della tossicità e deve essere utilizzato solo in alcune popolazioni di pazienti selezionati. Dopo la revisione della recente National Comprehensive Cancer Institute (NCCN) le linee guida, diversi regimi sono attualmente raccomandati, e comprendono FOLFIRI, FOLFOX, CAPOX, e FOLFOXIRI. [47]

L’introduzione di terapie mirate sia con il bevacizumab agente antiangiogenic o del fattore di crescita epidermico (EGFR), inibitori Cetuximab (Erbitux) e panitumumab (Vectibix) ha migliorato l’efficacia clinica della chemioterapia in pazienti affetti da mCRC. Di conseguenza, regimi di associazione che incorporano questi agenti sono ora state valutate in studi clinici per i pazienti con metastasi epatiche limitate.

L’aggiunta del movimento anti-fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF) anticorpo bevacizumab a uno FOLFOX o capecitabina e oxaliplatino (XELOX / CAPOX) contro i regimi di chemioterapia citotossica solo è stata studiata in uno studio randomizzato di fase III in anticipo mCRC. [48] Purtroppo, c’era solo un po ‘più alta incidenza di R0 resezione chirurgica con bevacizumab (8,4%) vs la sola chemioterapia (6,1%).

L’anti-EGFR cetuximab anticorpi e panitumumab sono stati approvati per l’uso in pazienti con mCRC. [49] Studi successivi hanno dimostrato che questi agenti sono attivi solo in pazienti con wild-type KRAS tumori. KRAS mutazioni avvengono in fino a 30% al 40% dei pazienti con CRC, e tipicamente coinvolgono codone 12 o 13. In generale, KRAS mutazioni portano alla resistenza alla terapia di anticorpi. Tuttavia, recenti studi hanno suggerito che la mutazione G13D in codone 13 può ancora consentire di sensibilità alla terapia con anticorpi anti-EGFR, in netto contrasto con mutazioni in codone 12.

Analisi retrospettive di studi clinici in mCRC hanno fornito informazioni sul ruolo potenziale di cetuximab nel trattamento delle malattie del fegato limitata. In uno studio di fase II di FOLFOX più Cetuximab, 37 dei 43 pazienti arruolati avevano coinvolgimento epatico, e in 17 di questi pazienti, il fegato è stato l’unico sito di malattia metastatica. [50] Una risposta obiettiva è stata osservata in 34 dei 37 pazienti; 10 di questi pazienti sono stati sottoposti a resezione chirurgica delle loro metastasi, tra cui 8 pazienti con metastasi epatiche. In una serie di 151 pazienti con non resecabile di fegato mCRC metastasi refrattario alla chemioterapia sistemica, l’aggiunta di cetuximab alla chemioterapia di combinazione ammessi 27 pazienti di sottoporsi a resezione chirurgica, e di questo gruppo, 25 sono stati sottoposti epatectomia potenzialmente curativa. [51] Da segnalare, questo gruppo comprendeva la maggior parte dei pazienti che sono stati ritenuti di avere la malattia sia tecnicamente non resecabile o marginalmente resecabile. Inoltre, l’incorporazione di cetuximab alla chemioterapia conferito beneficio clinico significativo, con la sopravvivenza mediana libera da progressione (PFS) e OS di 13 e 20 mesi, rispettivamente.

Diversi studi clinici di fase II a braccio singolo hanno studiato la combinazione di cetuximab sia con regimi di irinotecan o oxaliplatino-based. Min et al ha riportato un tasso di risposta radiologica del 39%, con il 30% dei pazienti trattati con FOLFIRI più Cetuximab in grado di sottoporsi a resezione delle loro metastasi epatiche. [52] Quasi risultati identici sono stati osservati con la combinazione di cetuximab e FOLFOX, che ha prodotto un tasso di resezione R0 del 29%. [53]

Uno studio di 114 pazienti con metastasi epatiche inizialmente non resecabile limitata pazienti randomizzati a ricevere cetuximab in combinazione con FOLFOX6 o FOLFIRI. sono stati osservati R0 resezioni di 38% e 30%, rispettivamente, con un tasso di resezione R0 complessiva del 34%. [56] In un’analisi retrospettiva della risposta in base alla KRAS di stato con i due bracci dello studio combinato, il tasso di risposta clinica nei pazienti con wild-type KRAS era del 70% contro il 41% per quelli con mutante KRAS. Questo studio fornisce un’ulteriore prova della forte associazione tra alto tasso di risposta del tumore e aumento del tasso di metastasectomia fegato.

PRIME (il Panitumumab Ran-domized di prova in combinazione con la chemioterapia per il cancro colorettale metastatico per determinare l’efficacia) è stato progettato per valutare l’efficacia e la sicurezza di panitumumab più FOLFOX4 vs FOLFOX4 da solo come trattamento iniziale per mCRC. L’aggiunta di panitumumab alla chemioterapia FOLFOX4 ha migliorato significativamente la percentuale di risposta complessiva (57% vs 48%; P = .02) E PFS mediana nei pazienti con wild-type KRAS tumori (9,6 vs 8,0 mesi; P = 0.01), che si è tradotto in un aumento non significativo in OS mediana dal 19,7 al 23,9 mesi.

In termini di resezione chirurgica, metastasectomia di qualsiasi sito e ha tentato nel 10,5% dei pazienti trattati con il regime di combinazione rispetto al 9,4% dei pazienti trattati con la sola chemioterapia. Tuttavia, il tasso di resezione R0 è stata maggiore nei pazienti con wild-type KRAS tumori e malattie del fegato limitata (28% vs 18%) che sono stati trattati con panitumumab più FOLFOX4. Al momento della più recente analisi, OS mediana non è stata raggiunta in pazienti sottoposti R0 resezione epatica, in contrasto con una OS mediana di 23,6 mesi in quelli che erano in grado di sottoporre a resezione chirurgica completa. [57]

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