L’artrite da infezione, artrite da infezione.

L'artrite da infezione, artrite da infezione.

Astratto

parole chiave

introduzione

MTX

Infezioni in RA

E ‘ben noto che il lungo periodo di morbilità e mortalità nei pazienti con artrite reumatoide è significativamente aumentata [20, 21]. Una parte importante di questo aumento del rischio è dovuto ad una maggiore incidenza di infezioni in pazienti con RA rispetto ad una popolazione di controllo sano. In uno studio retrospettivo caso-controllo su 609 pazienti con diagnosi di RA 1955-1994, esaminando le infezioni oggettivamente confermati (risultati microbiologici e / o positivo Imaging), il rischio di infezione è stata significativamente elevati nei pazienti con artrite reumatoide (19.64 / 100 persone-anno a confronto con 12.87 / 100 persone-anno a controlli sani) [22]. Questo aumento del rischio è stato osservato per tutti i tipi di infezione, ma in particolare osteomielite e settica artrite. Le infezioni che richiedono il ricovero ospedaliero sono stati significativamente aumentati nella coorte RA rispetto ai controlli. In uno studio di follow-up prospettico di 25 anni di 209 pazienti affetti da AR, c’è stata una diminuzione significativamente l’aspettativa di vita media rispetto alla popolazione generale, con la principale causa di morte legata a infezioni [23]. In pazienti con artrite reumatoide, i siti più comuni di infezione si verificano nel broncopolmonare e del tratto urogenitale [23, 24]. Ci sono diversi motivi per cui RA può essere associata ad un aumento dell’incidenza di infezioni. Innanzitutto, disturbi del sistema immunitario in RA di per sé può ridurre la capacità di resistere alle infezioni. cellule mononucleari del sangue periferico di pazienti affetti da AR senza trattamento immunosoppressivo hanno mostrato una diminuzione spontanea e stimolata la produzione di IgM associata ad un aumento della produzione spontanea IgM RF [25]. Oltre ad anomalie delle cellule B, i pazienti possono anche avere difetti nella popolazione di cellule T. Funzionalità del sistema immunitario è strettamente legato alla diversità recettore o repertorio di piscina T-cellule. Gli studi di pazienti con AR hanno dimostrato marcata contrazione dei repertori delle cellule T con diminuzione della diversità, che può predisporre a infezioni [26, 27]. Le misure che riflettono la gravità della malattia RA hanno dimostrato di essere forti predittori di rischio di infezione [28, 29] ed è possibile che l’attivazione immunitaria cronica associata a infiammazione può compromettere la funzione immunitaria [30]. In secondo luogo, RA è spesso trattata con potenti farmaci immunosoppressivi che di per sé possono compromettere la funzione immunitaria. Particolare interesse sul contributo dei singoli farmaci al rischio di infezione clinica è stata recentemente focalizzata dopo l’introduzione di agenti biologici. Infine, altri fattori possono anche svolgere un ruolo compreso relativa immobilità e soppressione del midollo osseo.

MTX e il rischio di infezione

Gli effetti collaterali di MTX tra cui tossicità gastrointestinale, stomatite, alopecia, soppressione del midollo osseo e alterazioni della funzionalità epatica sono comunemente incontrati, anche se più recentemente acido folico o la supplementazione di acido folico è diminuita la frequenza di anomalie dei test di funzionalità epatica, stomatiti e soppressione del midollo. infiammazione polmonare interstiziale e fibrosi possono verificarsi in circa il 1% dei pazienti studiati e necessita di cessazione del farmaco [6, 31]. La frequenza con la quale a basso dosaggio MTX provoca clinicamente significativa fibrosi epatica è stato dibattuto, ma non sembra essere un grande rischio [32]. MTX basso dosaggio è stato considerato come un trattamento immunosoppressivo, e vi è la convinzione tra i reumatologi che i pazienti con artrite reumatoide che assumono MTX non solo hanno un aumentato rischio di infezione, ma anche una maggiore gravità quando infettati [33]. Tuttavia, le prove di questa convinzione non è chiaro. Basse dosi di Metotrexato ha dimostrato di avere alcuni effetti sulle risposte vaccinali. Basse dosi di MTX non influenza la risposta alla vaccinazione di influenza nei pazienti con artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico e altre malattie reumatiche [34-37]. Tuttavia, MTX basse dosi ha dimostrato di ridurre la risposta alla vaccinazione pneumococcica nei pazienti simili [36, 38-40]. Tutti gli studi per la vaccinazione pneumococcica hanno utilizzato il vaccino coniugato polisaccaridico 23-valente e non è ancora noto se i vaccini contro lo pneumococco coniugati più recenti sono più efficaci in questi pazienti. I primi studi clinici hanno suggerito che MTX basse dosi di RA è stato associato ad una maggiore incidenza di infezioni. A 12 mesi studio prospettico di 77 pazienti affetti da AR su MTX e 151 pazienti con artrite reumatoide non assumono MTX ha mostrato un lieve aumento della frequenza complessiva di infezioni auto-riportati nei pazienti trattati con MTX (62 vs 47%), principalmente a causa aumento della frequenza della pelle e infezioni del tratto respiratorio [41]. Tuttavia, in questo studio i pazienti trattati con MTX avevano più probabilità di avere punteggi peggiori funzionali e quindi più probabilità di avere malattie gravi o attiva. In un ampio studio retrospettivo di infezioni che richiedono ricovero in ospedale in 23 733 pazienti con artrite reumatoide tra il 1980 e il 2003, il rischio di infezione sembrava essere elevato per l’esposizione corrente di ciclofosfamide [rischio relativo (RR) 3.26], glucocorticoidi (RR 2,56) e AZA ( RR 1.52). Per MTX, c’è stata una tendenza verso un aumento del rischio per tutte le infezioni (RR 1,10; 95% CI 0.98, 1.23), ed un moderato aumento del rischio di polmonite (RR 1,16; 95% CI 1.03, 1.33) [42]. Inoltre, più case report hanno suggerito un legame tra basso dosaggio MTX e infezioni opportunistiche [43-47].

Comparsion di studi clinici guardando l’effetto di MTX sul rischio di infezione in pazienti con artrite reumatoide

MTX è anche stata precedentemente considerata un fattore di rischio per la riattivazione del virus varicella-zoster (VZV) che causa l’herpes zoster (fuoco di Sant’Antonio), ed i pazienti sono spesso consigliato di cercare rapidamente un medico se si sviluppano herpes zoster tenendo basse dosi di MTX [64]. Questa impressione sembra essere il risultato di casi clinici [65-67] e uno studio retrospettivo che descrivevano 187 pazienti senza un gruppo di controllo, che ha suggerito un aumento dell’incidenza di herpes zoster nei pazienti con artrite reumatoide su MTX rispetto alla popolazione generale [68] . L’aumentata incidenza in questo studio può infatti essere correlato ad un aumento herpes zoster nei pazienti con artrite reumatoide rispetto alla popolazione generale indipendente trattamento DMARD. I livelli di gravità delle infezioni in questo studio sono stati lievi e gli autori hanno concluso che l’herpes zoster sembrava essere benigna e autolimitante in pazienti con artrite reumatoide su MTX. In uno studio prospettico di 77 pazienti affetti da AR il Metotrexato, tre pazienti hanno sviluppato l’herpes zoster lievi non richiedono l’interruzione del MTX [41]. In una revisione retrospettiva di 300 pazienti su entrambi i MTX e antagonisti del TNF-alfa per la malattia articolare infiammatoria, sei pazienti affetti da AR hanno sviluppato dell’herpes zoster [69]. Tutti recuperati completamente entro 15 giorni con trattamento anti-virale (valaciclovir orale) e l’interruzione di antagonisti del TNF-alfa. In uno studio retrospettivo di due grandi degli Stati Uniti e del Regno Unito coorti di pazienti, una nested analisi caso-controllo ha mostrato un aumento del rischio di herpes zoster nei pazienti con artrite reumatoide rispetto ai pazienti non-Ra (HR 1,94) [70]. Aumentare l’età, il diabete, malattie polmonari croniche, tumori maligni o l’uso di corticosteroidi sono stati tutti identificati come fattori di rischio. L’utilizzo di DMARD “tradizionali” (tra cui MTX, AZA, LEF, ciclosporina e ciclofosfamide) ha fatto aumentare il rischio [odds ratio (OR) 1.27; 95% CI 1.10, 1.48] sebbene il contributo dei singoli DMARDs non è stato valutato. In uno studio prospettico di 10 614 pazienti affetti da AR valutare prezzi e predittori di infezione da herpes zoster, l’incidenza è stata aumentata rispetto ai tassi di popolazione, ma non differiva dalle non infiammatorie controlli disturbo muscolo-scheletrici [71]. I corticosteroidi, ciclofosfamide, AZA e LEF sono stati identificati come fattori di rischio nei pazienti con artrite reumatoide, ma MTX non era. Nel complesso, sembrerebbe giusto concludere che non vi è alcuna associazione tra uso di MTX a basso dosaggio e herpes zoster oltre che per i pazienti con artrite reumatoide.

Raccomandazioni per MTX e infezioni

Si consiglia di continuare MTX in pazienti con infezioni lievi (infezioni virali che non richiedono antibiotici) e quelli sottoposti a basso rischio di chirurgia elettiva. Nei pazienti con infezioni moderate (che richiedono un trattamento antibiotico) si consiglia di ritenuta MTX fino a quando il corso di antibiotici è stato completato ed i sintomi clinici hanno risolto. Per le infezioni batteriche gravi (cioè che necessitano di ricoveri ospedalieri o di antibiotici per via endovenosa) MTX deve essere sospeso fino a quando è stato completato il trattamento antibiotico, marker infiammatori (ad esempio CRP) sono tornati ai livelli basali ed i sintomi clinici risolti. In grave infezione, in particolare con la disidratazione e insufficienza renale, per via endovenosa di soccorso acido folinico nella fase iniziale dell’infezione dovrebbe essere considerato.

Come pazienti con artrite reumatoide possono avere diversi fattori di rischio per grave infezione da varicella, al di sopra di qualsiasi potenziale aumento del rischio da basso dosaggio MTX, la prevenzione e il trattamento rimane importante. I pazienti con una significativa esposizione al VZV [contatto con zoster disseminato, lesioni esposte sugli individui immunocompetenti (ad esempio herpes zoster oftalmico) o pazienti immunodepressi con lesioni su qualsiasi parte del corpo] dovrebbero avere lo stato degli anticorpi IgG VZV selezionata. Se il VZV IgG è positiva, allora non è necessaria alcuna ulteriore azione e MTX deve essere continuato. Se il VZV IgG è negativo (o non disponibile), quindi il paziente deve continuare su MTX e si sia offerto VZV Ig o dato un corso di 7 giorni di aciclovir (800 mg cinque volte al giorno) dal 7 giorni dopo il contatto. I pazienti con semplice herpes zoster devono essere trattati con antivirali orali, iniziato entro 72 ore dall’insorgenza eruzioni cutanee, e MTX può essere continuata. Tuttavia, se zoster è grave (più di un dermatomero coinvolto, sintomi sistemici, nuove vescicole dopo 5 giorni, ecc), diffusi o in caso di infezione primaria (varicella) sono raccomandati per via endovenosa antivirali. In questi casi, MTX deve essere sospesa per 5-10 giorni dopo l’esordio, assumendo il pieno recupero clinico.

Conclusione

dichiarazione di trasparenza. L.K. ha ricevuto onorari per le sessioni di formazione da Wyeth e Abbott. Tutti gli altri autori hanno dichiarato alcun conflitto di interesse.

  1. Andrew McLean-Tooke 1.
  2. Catherine Aldridge 2.
  3. Sheila Waugh 3.
  4. Gavin P. Spickett 1 e
  5. Lesley Kay 4
  1. 1 Dipartimento di Immunologia, 2 Dipartimento di Microbiologia, Royal Victoria Infirmary, 3 Dipartimento di Microbiologia e 4 Dipartimento di Reumatologia, Freeman Hospital, Newcastle-Upon-Tyne, UK.
  1. Corrispondenza a: Andrew McLean-Tooke, Dipartimento di Immunologia, Royal Victoria Infirmary, Newcastle-Upon-Tyne NE1 4LP, Regno Unito. E-mail: andrew.mcleantooke@nuth.nhs.uk
  • Ricevuto 23 dicembre, 2008.
  • Revisione ricevuto 26 marzo 2009.
  • © L’Autore 2009. Pubblicato dalla Oxford University Press per conto della British Society for Reumatologia. Tutti i diritti riservati. Per le autorizzazioni, inviare un’e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org

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